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高滲鹽水及人血白蛋白在腦水腫治療中的應用

時間:2021-03-18   訪問量:366

一、高滲鹽水

早在1919年Weed和發現高滲鹽水等滲透性物質可以降低貓的顱內高壓,隨之他們將高滲鹽水用于臨床,發現高滲鹽水有縮小腦容積的作用,并由此提出滲透療法的概。1962年甘露醇用于臨床,因其有較強的降低顱內壓作用,而成為治療腦水腫、顱內高壓的主要藥物之一。[1]

隨著甘露醇的普遍和大量應用,其副作用逐漸被人們發現,加之隨著對水腫發病機制研究的逐步深入,一些學者開始重新研究高滲鹽水治療腦水腫、顱內高壓,結果發現高滲鹽水有良好的減輕腦水腫,降低內壓作用,而且療效甚至優于甘露醇,持續時間更長。

此外,高滲鹽水在降低顱內壓的同時不引起中心靜脈壓和血清滲透壓的降低,而且還可以恒定地提高腦血流量。國外較多報告治療腦水腫和頑固性顱高壓,尤其是甘露醇療效差或甘露醇引致急性腎功能衰竭的患者。
高滲鹽水減輕腦水腫,降低顱內壓的作用機制

滲透性作用:正常血腦屏障對于鈉鹽的通透性較低,因而高滲鹽水得以在血管內和腦組織間建立滲透梯度,使水從細胞內和間進入毛細血管內,導致腦水含量減少和顱內壓降低;  
高滲鹽水有擴容作用,降顱內壓的同時,能改善和維持平均動脈壓,增加腦灌注壓;
高滲鹽水還可通過減輕血管內皮細胞和紅細胞水腫,使血管內徑相對擴大,血流阻力下降,腦供血增加,特別是損傷區腦組織的供血增加;
高滲鹽水可直接增加尿鈉及間接通過心鈉素的釋放而達到雙重利尿作用。

用法用量

目前應用高滲鹽水的濃度、劑量、時間尚無統一規定,使用的濃度有7.5%、10%、23.4%,較常應用的方法是7.5%(每次1.5~5ml/kg)、10%(每次1.5~5ml/kg)23.4%(每次0.5~2ml/kg)不等,每天2~4次,連續使用2~5天為了避免其副作用,目前多主張使用時間不宜過久。如無病情加重,可再改用甘露醇。[2]

不良反應

(1)  全身性不良反應:

水電解質酸堿平衡素亂。高滲鹽水的使用可引起血漿滲透壓升高,高鈉血癥和高氯性酸中毒,也有報道可引起低鉀血癥;
過快的輸入高滲鹽水,可使血容量大量擴增,易導致充血性心力衰竭;
大劑量靜脈滴注高滲鹽水還可使血小板聚集能力下降,從而使凝血酶原時間和部分活化凝血活酶時間延長,易導致出血。

(2)神經系統不良反應:

輸入高滲鹽水使血鈉濃度上升過快,可引起腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷等;

顱內壓的反跳:有報道在使用高滲鹽水治療腦水腫、顱內高壓的過程中,可能出現內壓的反跳,特別是在其快速輸注后或停止持續性靜脈輸注后。

注意事項

在使用高滲鹽水時,監測血漿滲透壓和血生化,每6~12小時測定一次,防止血滲透壓超過320mmol/L,血鈉濃度控制在150~155mmol/L以下,每天血鈉濃度增加不超過10~20mmol/L。
為了防止發生代謝性酸中毒,大劑量靜脈滴注高滲鹽水時可以加入醋酸鹽。
心、腎功能不全的患者要慎用,注意血壓、心率、尿量、腎功能的變化。
深靜脈置管,減少周圍靜脈炎和疼痛的發生。
高滲鹽水不可長時間應用,最好靜脈滴注2~3天后改為甘露醇;或與甘露醇交替使用,不但能減少高滲鹽水可能的副作用,也能減輕或避免甘露醇的反跳作用。

二、人血白蛋白或濃縮血漿 

人血白蛋白或濃縮血漿不同于甘露醇、甘油這些晶體類脫水劑,人血白蛋白或濃縮血漿屬膠體類脫水劑,它通過提高血漿膠體滲透壓而起脫水降顱壓作用。

這種提高血漿體滲透壓的療法,可較長時間保持良好的血流動力學及氧的運輸,而且擴張血容量后,抗利尿激素分泌減少而利尿。此外,尚可補充蛋白質,參與氨基酸代謝,產生能量,對血容量不足、低蛋白血癥的腦水腫患者尤其適用,一般用20%~25%人血白蛋白50ml或濃縮血漿100~200ml,每日靜脈滴注1~2次。

因其增加心臟負荷,有心功能不全者慎用。

當血腦屏障廣泛破壞時,白蛋白可滲出至毛細血管外面加劇腦水腫,必須加以注意。

濃縮血漿的脫水機制、適應證和療效似白蛋白,一般不單純用作脫水劑,為防止心衰靜脈滴注白蛋白之后,可給予速尿(呋塞米)20mg靜脈注射。主要作為輔助的脫水藥,尤其適于腦水腫伴有低蛋白血癥及小兒患者。

(來源:七葉皂公眾號)



[1] 毛霄鵬,馮東俠.高滲鹽水治療腦水腫和顱內高壓的現狀及展望[J].臨床神經外科雜志,2006,(04):188-190.

[2] 黃如訓.減輕腦水腫及減低顱內壓得治療.https://www.jinchutou.com/p-16019799.html


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